فرم برنامه غذایی و مکمل

وزن خود را صبح با لباس زیر و پس از دستشویی اندازه گیری کنید.*
قد (سانتی متر)*
معمولا وزن پایدار شما چه مقداری است؟*
درصد چربی
در صورتی که درصد چربی خود را با روشهای استاندارد (کالیپر یا دستگاه سنجش ترکیبات بدن) اندازه گیری نموده اید ذکر کنید.
محیط دور کمر*
کوچکترین محیط دور کمر خود را با متر نواری اندازه گیری کنید.
محیط دور باسن*
بزرگترین محیط دور باسن خود را با متر نواری اندازه گیری کنید.
در صورت چاق بودن پراکندگی بافت چربی بدن شما بیشتر در چه نواحی بیشتر است؟
در خانواده شما زمینه ژنتیکی کدامیک از موارد زیر بیشتر وحود دارد؟*
فایل ترکیبات بدن

آیا قبلا از رژیم غذایی و برنامه کاهش وزن استفاده کرده اید؟*
علت اصلی عدم موفقیت خود را در برنامه غذایی قبلی ذکر نمایید.*
هدف شما از درخواست برنامه غذایی چیست؟*
چه مقدار کاهش وزن برای شما مطلوب است؟(در صورت محول کردن تشخیص به اینجانب این مورد تکمیل نشود)
چه مقدار افزایش وزن برای شما مطلوب است؟ (در صورت محول کردن تشخیص به اینجانب این مورد تکمیل نشود)
کدام شیوه را برای تغییر وزن انتخاب می کنید؟*
در مدت چند ماه تمایل به تغییر وزن دارید؟
میزان سختی رژیم درخواستی خود را به ترتیب از 1 (آسانترین) و 5 (سخترین) نمره دهید.*

دو نمونه از صبحانه خود را با ذکر مقدار غذای مصرفی دقیقا بنویسید.*
دو نمونه از نهار خود را با ذکر مقدار غذای مصرفی دقیقا بنویسید.*
دو نمونه از شام خود را با ذکر مقدار غذای مصرفی دقیقا بنویسید.*
به عنوان میان وعده در صبح وعصر معمولا چه غذاها و نوشیدنی هایی را و به چه مقدار میل می نمایید؟*
آیا با مصرف غذای کم احساس ضعف و بیحالی مینمایید؟*
در طول روز بیشتر از چه نوع نوشیدنیهایی استفاده میکنید، حداکثر دو مورد انتخاب شود.*
- آب
- چای
- قهوه
- نوشابه
- ماالشعیر
- آب میوه
- نوشیدنی های ورزشی
بطور میانگین روزانه چه مقدار آب مینوشید.*

لطفا علاوه بر انتقادات و پیشنهادات، درصورتی که نکته خاصی به نظرتان میرسد که در فرم ذکر نشده را در زیر بنویسید.
لطفا در صورت امکان فایل zip شده مدارک و ازمایشات پزشکی خود را ارسال کنید.
انواع فایل های مجاز : jpg, gif, png, pdf, jpeg, bmp.
فایل

هزینه
قیمت: 2,000,000 ریال
شماره کارت 2977 8402 2910 5022 بنام مرتضی بهرامی نژاد بانک پاسارگاد
نام پرداخت کننده*
نام بانک مبدا*
شماره پیگیری یا ارجاع*
تاریخ پرداخت*
حتما تصویر فیش پرداختی را ضمیمه کنید*
انواع فایل های مجاز : jpg, gif, png, pdf, jpeg, bmp.